ブレーデンスケール

ブレーデンスケールは、各項目を評価し、合計点によって
褥瘡予防介入の有無を判定するものです。

 

項目がとても多いので、
ある程度の知識がないと判定できません。

 

簡単に使用できるものではありませんが、
様々な患者さんに用いることができるというメリットがあります。

 

ブレーデンスケールの点数により、
介入しなければならない方向性が見えてきます。

 

たとえば、「可動性」で「1. 全く体動なし」という評価であれば、
マットレスを入れたり、体位変換を行うなどのケアが必要になります。

ブレーデンスケールの使い方

ブレーデンスケールの「知覚の認知」、「湿潤」、「活動性」、「可動性」、
「栄養状態」の5項目は4点満点で、3点以下の項目がある場合は、
「正常ではない。」と判断します。

 

さらに、2点以下の場合は、ケアを始める目安になります。

 

ブレーデンスケールの「摩擦とずれ」は、
3点満点と重みづけされていて、2点以下で「正常ではない」と判断します。

 

このブレーデンスケールによる褥瘡発生の危険点は、
病院では合計14点、施設では合計17点とされています。

 

基本的に、急性期では48時間ごとに、
慢性期では一週間ごとに評価します。

 

高齢者の場合は、入院後一ヶ月間は一週間ごと、
その後変化がなければ3ヶ月ごとに評価を行ないます。

ブレーデンスケールの評価点

●知覚の認知

 

圧迫による不快感に対して適切に反応できる能力を評価します。

 

1点: 痛みに対するうめく、避ける、つかむなどの反応なし。

 

    この反応は、意識レベルの低下や鎮静による、
   或いは体のおおよそ全体にわたり痛覚の障害があります。

 

2点: 痛みにのみ反応する。

 

    不快感を伝えるときに、うめくことや、身の置き場なく
   動くことができません。

 

    或いは、知覚障害があって、体の1/2以上にわたって、
   痛みや不快感の感じ方が完全ではありません。

 

3点: 軽度の障害がある。

 

    呼びかけに反応しますが、不快感や体位変換の必要性を
   いつも伝えることができるわけではないという状態です。

 

    或いは、いくぶん知覚障害があり、四肢の1.2本において、
   痛みや不快感の感じ方が完全ではない部位があります。

 

4点: 障害なし。

 

   呼びかけに反応し、知覚欠損もなく、痛みや不快感を訴えることができます。

 

●湿潤

 

皮膚が湿潤にさらされる程度を評価します。

 

1点: 常に湿っている。

 

    皮膚が汗や尿のために、殆どいつも湿っている状態です。

 

    患者さんを移動したり、体位変換するたびに、湿気が認められます。

 

2点: たいてい湿っている。

 

    いつもではないが、皮膚が、しばしば湿っている状態です。

 

    各勤務時間中に、少なくとも一回は寝衣寝具を交換する必要がある状態です。

 

3点: 時々湿っている。

 

    皮膚が時々湿っている状態です。

 

    定期的な交換以外に、一日一回程度、寝衣寝具を追加して交換する必要がある状態です。

 

4点: めったに湿っていない。

 

    皮膚は、常に乾燥していて、定期的に寝衣寝具を交換すればよい状態です。

 

●活動性

 

行動の範囲を評価します。

 

1点: 臥床

 

    寝たきりの状態です。

 

2点: 座位可能

 

    殆ど、或いは全く歩けず、自力で体重を支えることができず、
   椅子や車イスに座るときは、介助が必要な状態です。

 

3点: 時々歩行可能

 

    介助の有無に関わらず、日中、時々歩きますが、
   極端に短い距離に限られます。

 

    各勤務時間中に、殆どの時間を床上で過ごしている状態です。

 

4点: 歩行可能

 

    起きている間は、少なくとも1日2回は部屋の中を歩き、
   且つ、少なくとも2時間に一度は、室内を歩きます。

 

●可動性

 

体位を変えたり、整えたりすることができる能力を評価します。

 

1点: 全く体動なし

 

    介助なしでは、体幹、または四肢を少しも動かさない状態です。

 

2点: 非常に限られる

 

    時々、体幹、または四肢を少し動かす程度です。

 

    しかし、しばしば自力で動かしたり、
   有効な体動(圧迫を除去するような体動)はしません。

 

3点: やや限られる

 

    少しの動きではあるが、しばしば自力で、
   体幹または四肢を動かす状態です。

 

4点: 自由に体動する

 

    介助なしで何回も適切な体動(圧迫を除去できるような体動)をします。

 

●栄養状態

 

普段の食事摂取状態を評価します。

 

1点: 不良

 

    決して全量摂取しない。

 

    めったに出された食事の1/3以上を食べない。

 

    タンパク質・乳製品は、1日2皿(カップ)分以下の摂取である。

 

    水分摂取が不足している。

 

    消化態栄養剤(半消化態・経腸栄養剤)の補充がない。

 

    絶食中である。

 

    透明な流動食(お茶やジュースなど)を摂取することがある。

 

    末梢点滴を5日間以上続けている。

 

2点: やや不良

 

    めったに全量摂取しない。

 

    普段は、出された食事の1/2ほどしか食べない。

 

    タンパク質・乳製品は、1日3皿(カップ)分以下の摂取である。

 

    時々、消化態栄養剤(半消化態・経腸栄養剤)を摂取することがある。

 

    流動食や経管栄養を受けているが、その量は、1日必要摂取量以下である。

 

3点: 良好

 

    一日3回以上の食事をし、一食につき半分以上は食べている。

 

    タンパク質・乳製品は、1日4皿(カップ)分摂取している。

 

    ときどき、食事を拒否することもあるが、勧めると通常捕食する。

 

    栄養的におおよそ整った経管栄養や高カロリー輸液を受けている。

 

4点: 非常に良好

 

    毎食おおよそ食べ、タンパク質・乳製品は、1日4皿(カップ)分以上摂取している。

 

    ときどき、間食もしている。

 

    捕食する必要もない。

 

 

●摩擦とずれ

 

1点: 問題あり

 

    移動のためには、中等度から最大限の介助が必要。

 

    シーツでこすれず身体を動かす事は不可能。

 

    しばしば床上やイスの上でずり落ち、全面介助で何度も元の位置に戻す事が必要。

 

    痙攣、拘縮、振戦は、持続的に摩擦を引き起こします。

 

2点: 潜在的に問題あり

 

    弱弱しく動く。

 

    最小限の介助が必要。

 

    移動するとき、皮膚は、ある程度シーツやイス、抑制帯、補助具などに
   こすれている可能性がある。

 

    殆どの時間は、イスや床上で比較的よい体位を保つことができる。

 

3点: 問題なし

 

    自力でイスや床上を動き、移動中も身体を支えることができる筋力を備えている。

 

    常時、イスや床上で比較的よい体位を保つことができる。